Seguros de gastos médicos como solución ante la escasa atención pública

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03 Marzo 2023 María Fernanda Ochoa
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Los hospitales privados de México y la aseguradora multinacional AXA han lanzado un seguro privado que ofrece consultas médicas ilimitadas por $2,799.00 mxn al año. Se trata de un esfuerzo por ampliar la cobertura de seguros médicos privados asequibles en México, donde el sistema sanitario público está sobrecargado y los gastos de bolsillo son elevados. ¿Podrá la iniciativa aumentar significativamente el número de personas en México que tienen una cobertura de seguro médico privado asequible? ¿En qué medida tienen los mexicanos un seguro médico adecuado y qué barreras impiden que más personas estén cubiertas? ¿Mejorará la calidad de la atención y los resultados sanitarios? ¿En qué medida la nueva oferta de AXA promoverá la competencia entre las aseguradoras de salud privadas en México? Algunos especialistas han opinado al respecto. 

Felicia Marie Knaul, directora del Instituto de Estudios Avanzados de las Américas de la Universidad de Miami, y Héctor Arreola-Ornelas, director de Tómatelo a Pecho, manifiestó que, una proporción cada vez mayor de familias en México corre el riesgo de sufrir gastos sanitarios catastróficos o empobrecedores para satisfacer incluso necesidades sanitarias básicas como acceder a un médico o surtir una receta. 

Hoy en día, al menos 20 por ciento de los mexicanos -más de 23 millones de personas- carecen de acceso a cualquier tipo de esquema de seguro médico público o privado. Además, la OCDE documentó que casi la mitad del gasto en salud sigue saliendo de los bolsillos de las familias mexicanas, una cifra muy por encima de las recomendaciones internacionales.”De la población que recientemente utilizó los servicios de salud ambulatorios, más del 40 por ciento acudió al sector privado”. 

La reducida oferta de medicamentos, los largos tiempos de espera y la percepción de mala calidad de la atención pública explican que incluso los afiliados a la seguridad social recurran a médicos privados. Covid-19 intensificó tanto la necesidad como la falta de acceso. Sin embargo, la pandemia no es la única culpable. La desaparición al inicio de la actual administración del Seguro Popular, que atendía a la población sin seguridad social, empeoró la situación. En ausencia de un instrumento de protección financiera explícito y bien definido para el acceso integral al sistema público de salud, millones de personas han tenido que pagar de su bolsillo o posponer la atención. La eliminación del Seguro Popular reintrodujo una enorme fuente de inequidad entre "los que tienen" -los mexicanos con seguridad social o seguro médico privado- y "los que no tienen", aquellos que, sólo por su lugar de trabajo, carecen de protección financiera en salud. Ahora más que nunca, la salud de México y su economía dependen de la identificación de nuevas oportunidades para acceder a un seguro de salud."

Andrea Keenan, vicepresidenta ejecutiva y directora de estrategia de AM Best Rating Services, y Carlos De la Torre, director senior de desarrollo de negocios y operaciones de AM Best América Latina Institución Calificadora de Valores aseguraron que, más del 25 por ciento de la población de México carece de acceso a un seguro médico proporcionado por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) o el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). 

 

Aunque existen programas, como el Instituto para la Salud y el Bienestar (INSABI) y el Programa IMSS-Oportunidades, se necesita más ayuda e innovación para cerrar la brecha de cobertura y aumentar el bienestar general de la población mexicana en general. No existe una solución obvia del sector privado debido al reto que supone ofrecer seguros de salud asequibles y sostenibles para las poblaciones más pobres. Los esfuerzos de AXA en este sentido han llevado la cobertura de seguros a algunas de las poblaciones más pobres del mundo, y ha adquirido experiencia de proyectos lanzados en países como Malasia y Egipto, que se enfrentan a retos similares. Al asociarse con el sistema sanitario de México, el programa une su experiencia mundial a un profundo conocimiento local, con el apoyo de la CNSF, cada vez más consciente de este potencial. 

Arturo Herrera, secretario de Hacienda y Crédito Público de México, abogó por la búsqueda de soluciones en 2019, señalando su necesidad a pesar de que algunos en México puedan tener recursos económicos limitados. “La competencia no debería ser una preocupación, ya que los microseguros representan menos del 1 por ciento de las primas de seguros en México. Con innovación y creatividad, y canales de distribución confiables y accesibles, hay amplias oportunidades para que muchas empresas participen”. 

Otras empresas también han tratado de ofrecer cobertura a este segmento. Como dice el viejo refrán, "muchas manos hacen el trabajo ligero". La cooperación de múltiples partes hará alcanzable el seguro para los desfavorecidos".

En México, el seguro médico privado está reservado a las clases acomodadas, y cubre aproximadamente al 8% de los 128 millones de habitantes del país. El Instituto Nacional de Salud para el Bienestar (INSABI), creado en 2020, debería proporcionar gratuitamente todos los servicios sanitarios necesarios. Para las personas cubiertas por la seguridad social (alrededor del 40%), todos los servicios sanitarios son gratuitos en el punto de servicio. Sin embargo, debido a la comodidad y a la insatisfacción de los pacientes con el sector público, muchos recurren a clínicas ambulatorias y farmacias privadas. Así, los gastos de bolsillo representan el 41% de los costes sanitarios totales. Muchos médicos trabajan en consultorios adyacentes a cadenas de farmacias y ofrecen consultas en lugares cómodos, en horarios amplios y a precios de ganga. A pesar de los inconvenientes de este modelo, principalmente en términos de calidad y continuidad de la atención, ha ganado popularidad en todo el país porque es accesible, expeditivo y asequible. El éxito del programa de seguro privado de AXA dependerá de la amplitud de los servicios ofrecidos, las barreras de acceso (como la ubicación, los horarios de consulta, la facilidad para concertar citas y los tiempos de espera), la calidad percibida de la atención y los costes y la calidad de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento. Todos los detalles de las pólizas de seguros deben explicarse claramente a los clientes potenciales. A pesar de su aparente bajo coste, muchos mexicanos relativamente sanos serán reacios a pagar por adelantado los servicios que ya están recibiendo a menos que se les garantice una mejor calidad, continuidad de la atención (incluidos planes de contingencia para eventos catastróficos) y comodidad. Cubrir sólo los encuentros entre paciente y proveedor y cobrar cantidades desconocidas por todos los demás gastos relacionados con la salud es poco probable que atraiga a los que ya pagan por la atención privada.

En México, la cobertura de los seguros generalmente se ha enfocado a cubrir enfermedades diagnosticadas o accidentes, no a promover la prevención de enfermedades. Es bien sabido que la salud pública en México tiene temas y problemas importantes, con un crecimiento de las enfermedades no transmisibles. Se han realizado algunas acciones para cubrir algunas acciones preventivas a través de los seguros. A principios de la década del 2000, se introdujeron al mercado las Instituciones de Seguros Especializadas en Salud, o ISES, que ofrecen productos para cubrir la prevención, como consulta médica y pruebas de laboratorio para personas sanas. Desde entonces, este tipo de seguro de salud ha ido creciendo lentamente. Al cierre de 2020, las primas directas representaron 160.4 millones de dólares, lo que representa 3.41% del total de seguros de gastos médicos mayores en 2020, incluyendo coberturas grupales e individuales. Por lo tanto, todavía hay cierto margen para aumentar la cobertura dentro de la población. 

Algunas compañías de seguros están promoviendo contratos con grandes componentes de prevención; es mejor prevenir la enfermedad que pagar los costes del tratamiento después del diagnóstico. Una población más sana es siempre una alternativa mucho mejor, por lo que se espera ver mayores tasas de penetración de productos centrados en la prevención.

La atención médica oportuna es fundamental para evitar que las enfermedades se propaguen y empeoren. En México, 49% de los recursos destinados a servicios de salud provienen de los particulares, según la OCDE. 

Enfermedades como la diabetes o el cáncer, que podrían detenerse en etapas tempranas si se diagnosticaran a tiempo, representaron el año pasado un coste medio de 50 mil dólares, una cantidad de dinero considerable si se tiene en cuenta el PIB per cápita de México. 

Además, Covid-19 ha sacado a la luz varias lagunas y la ineficacia general del sistema sanitario público mexicano. Por ejemplo, México sólo gasta alrededor del 6% de su PIB en atención sanitaria, por debajo de la media del 9% de los miembros de la OCDE. El gasto insuficiente en sanidad pública ha mermado el acceso a los servicios de algunos grupos marginales y vulnerables de México. Por ello, AXA y los hospitales privados del país lanzaron una iniciativa de seguro privado para ofrecer servicios sanitarios privados a precios asequibles en 45 hospitales de todo el país. 

Este podría ser el futuro de la asistencia sanitaria en México, ya que los hospitales públicos están desbordados, sobre todo durante la pandemia. Además, más de la mitad de la población activa de México tiene empleos informales y, por tanto, carece de seguro, seguridad social y asistencia sanitaria. Un proyecto de seguro privado accesible podría paliar definitivamente las carencias y la desigualdad social en los servicios sanitarios. El plan constará de 120 millones de dólares de inversión inicial hasta 2024, y esta alianza permitirá una expansión a 51 centros de salud.

En la opinión de Eduardo González-Pier, global fellow del Woodrow Wilson International Center for Scholars, durante mucho tiempo, los mercados de atención médica privada en México, en su mayoría de pago por servicio, se ha caracterizado por una demanda insatisfecha de consultas médicas y médicos del sector público en su mayoría subempleados que trabajan a tiempo parcial para llegar a fin de mes en el sector privado. El audaz intento de las aseguradoras de colmar esta brecha contribuirá sin duda a mejorar el acceso a la atención y a reducir los pagos de bolsillo, al menos a corto plazo.

Sin embargo, la gran mayoría de la población no puede permitirse pagar de forma privada las pruebas diagnósticas y los servicios de hospitalización necesarios para que esta oferta sea financieramente sostenible para los médicos y los hospitales privados a largo plazo. No hay soluciones rápidas para un sistema sanitario en gran medida ineficaz y fragmentado en México. El verdadero reto radica en la búsqueda de una atención de calidad integrada y asequible para todos.

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